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Persona, institución o
empresa solicitante

Área de actividad del solicitante

Apellido y Nombre
 (persona de contacto)

Domicilio
 (sobreescribir los casilleros)

  
Teléfonos
Celular
Email de contacto
 (ingréselo correctamente pues será la principal vía de contacto con Ud.)

 ¿Ha participado anteriormente en cursos de Agroconsultora Plus?   

Videoconferencia solicitada
Temas específicos a tratar
Profundidad requerida

Básico +    
Intermedio ++   
 Avanzado +++

 ¿Tiene experiencia previa en los temas solicitados?   

Ocupación de los participantes
(puede elegir varias mediante Ctrl-clic)
Nivel de Instrucción de los participantes
(puede elegir varias mediante Ctrl-clic)
Cantidad aproximada de participantes
Duración de la videoconferencia
 (indique la duración que Ud.
estima o necesita)
Fechas probables de realización
¿Cómo se enteró del servicio?

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